INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE HSEQ DISCOL S.A.S. 806.006.017-6 INSPECCION DE BOTIQUIN CÓDIGO: FR-SOP-006 VERSION: 07 FECHA DE APROBACION: 23/10/2025 NOMBRE DEL LESIONADO(Obligatorio)Nº CEDULA(Obligatorio)EDAD(Obligatorio)EMPRESA(Obligatorio)SEDE(Obligatorio)INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE(Obligatorio) ACCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE LEVE INCIDENTE CONTRATISTA(Obligatorio) Si No OFICIO DEL LESIONADO(Obligatorio)FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA MM barra DD barra AAAA Teléfono(Obligatorio)ARL(Obligatorio)EPS(Obligatorio)AFPLUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE(Obligatorio)MUNICIPIOZONA URBANA RURAL FECHA EN QUE SUCEDIÓ MM barra DD barra AAAA HORA DEL ACCIDENTE Horas : Minutos AM PM AM/PM FECHA DE LA INVESTIGACIÓN MM barra DD barra AAAA TIPO DE CONTACTO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI NO LESIÓN TIPO DE LESIÓN(Obligatorio) Fractura Luxación Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o tendón sin herida. Contusión o trauma interno Amputación Herida Trauma superficial (rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) Golpe o contusión o aplastamiento Quemadura Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia Efecto del tiempo, relacionado con ambiente Asfixia Efecto de la Electricidad Efecto nocivo de la radiación Lesiones múltiples Otros PARTE DEL CUERPO LESIONADA(Obligatorio) Cabeza Ojos Cuello Tronco (Espalda, columna, vértebra médula espinal, pelvis) Tórax Abdomen Miembros superiores Manos Miembro inferiores Pies Ubicaciones múltiples Lesiones generales u otras AGENTE DEL ACCIDENTE(Obligatorio) Maquinas y/o equipos Medios de transporte Aparatos Ambiente de trabajo (superficies de tránsito y trabajo, muebles, tejado , en el exterior, interior, subterráneo) Herramientas, Implementos o utensilios Materiales o Sustancias Radiaciones Otros agentes no clasificados Animales (vivos o productos de animales) Agentes no clasificados por falta de datos TIPO DE CONTACTO Caída de personas Caída de objetos Pisadas, choques o golpes Atrapamientos Sobreesfuerzos, esfuerzos excesivos o falso movimiento Exposicion o contacto con temeperatura extrema Exposición o contacto con electricidad Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones o salpicaduras Otros Seleccionar todosDESCRIBA CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTEVERSIÓN DEL TESTIGONOMBRE DEL TESTIGO:FIRMA DEL TESTIGO: ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE DE TRABAJO PERDIDACONTACTO INCIDENTE CAUSAS BÁSICAS FACTORES PERSONALESFACTORES DEL TRABAJO CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUBESTÁNDARCONDICIÓN SUBESTÁNADAR REGISTRO FOTOGRÁFICO REGISTRO FOTOGRÁFICOTamaño máximo de archivo: 3 GB. RECOMENDACIONES QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS EN LA FUENTE SE TOMARÁN PARA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTES O INCIDENTES?PERSONA RESPONSABLEQUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS EN EL MEDIO SE TOMARÁN PARA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTES O INCIDENTES?PERSONA RESPONSABLEQUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS EN EL MEDIO SE TOMARÁN PARA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTES O INCIDENTES?QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS EN EL MEDIO SE TOMARÁN PARA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTES O INCIDENTES?QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS EN EL TRABAJADOR SE TOMARÁN PARA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTES O INCIDENTES?PERSONA RESPONSABLE INVESTIGADORES NOMBRECARGO COPASST LIDER DEL PROYECTO GESTION HUMANA AUXILIAR HSEQ CÉDULAFirmaFecha MM barra DD barra AAAA LIDER HSEQ# LICENCIACÉDULAFirmaFecha MM barra DD barra AAAA DIRECTOR DE PROYECTOPROYECTOCEDULAFirmaFecha MM barra DD barra AAAA FIRMA DEL SUPERVISOR DEL PROYECTONOMBRE COMPLETO:CARGO:CEDULA:FirmaNOMBRE COMPLETO:CARGO:CEDULA:
